Infecciones del sistema nervioso

En términos generales son infecciones muy graves porque comprometen en muchas ocasiones la vida del paciente. Su origen siempre se sitúa en la rotura de la barrera anatómica que existe entre el sistema circulatorio y el sistema nervioso, es la barrera hematoencefálica. Algunos microorganismos son capaces de atravesarla y producir infecciones en meninges y líquido cefalorraquídeo. El sistema nervioso también puede infectarse por traumatismos craneales o intervenciones quirúrgicas.

La inflamación de meninges o meningitis puede ser aguda o crónica. El primer tipo suele estar producida por Streptococcus agalactiae en recién nacidos, H.influenzae en niños, Neisseria meningitidis en jóvenes y S.pneumoniae en adultos. Listeria monocytogenes produce meningitis aguda sobre todo en los niños y los ancianos. Las meningitis crónicas suelen deberse a microorganismos de difícil erradicación como M.tuberculosis, Treponema pallidum, Borrellia y Leptospira. Los síntomas meníngeos más importantes son fiebre, dolor de cabeza, desorientación y rigidez de nuca.

Las encefalitis tienen en la mayor parte de los casos etiología vírica y las infecciones de los nervios periféricos se producen principalmente en los cuadros de lepra (M.leprae), botulismo (Clostridium botulinum)y tétanos (C.tetani).

Metodología de rutina

La muestra para diagnóstico de meningitis es el liquido cefalorraquídeo (LCR) recogido mediante punción entre dos vértebras lumbares. El LCR no debe conservarse en nevera porque algunos microorganismos causantes de meningitis son sensibles a las bajas temperaturas. Se mantiene a temperatura ambiente o incluso en estufa. En la misma punción se recoge muestra para los estudios microbiológico, bioquímico y hematológico. El recuento de leucocitos y los niveles de glucosa y proteínas junto con la turbidez del LCR ayudan en el diagnóstico de meningitis y apuntan a una u otra etiología.

El LCR es estéril en origen, así que cualquier microorganismo que se encuentre en él y en cualquier número debe ser valorado como potencial patógeno. El número de microorganismos puede ser muy bajo, por tanto siempre es necesario centrifugar para concentrar los patógenos y poder verlos en la tinción. Siempre debe realizarse tinción de gram, a no ser que la muestra sea tan escasa que sólo alcance para cultivo. El cultivo se realiza siempre, aunque las tinciones sean negativas. Se siembran agar sangre, agar chocolate y caldo de enriquecimiento.

Ya se dispone de técnicas rápidas estandarizadas para el estudio de antígenos específicos de S.pneumoniae, N.meningitidis, H.influenzae y S.agalactiae en LCR.

Streptococcus agalactiae

Es más conocido como estreptococo ß-hemolítico del grupo B porque es el único representante de dicho grupo en la clasificación de Lancefield. Es el responsable de la mayoría de los cuadros de meningitis en neonatos. Si las madres son portadoras vaginales de S.agalactiae los niños pueden infectarse en el momento del parto y algunos llegan a desarrollar un proceso meníngeo. Afortunadamente gracias a la detección y tratamiento de portadoras en las mujeres embarazadas la tasa de meningitis neonatal por S.agalactiae es muy baja. No obstante esta bacteria también puede implicarse en otros procesos infecciosos aunque todos ellos menos graves.

La identificación se realiza a nivel fenotípico. Es catalasa negativo y resistente a la optoquina. El medio Granada es específico para la detección de esta bacteria. Es la única que produce un pigmento anaranjado cuando crece sobre este medio.

En cuanto al tratamiento suele utilizarse penicilina porque este germen no plantea problemas de resistencia. Se reservan los macrólidos para personas con alergia a los ß-lactámicos.

Neisseria meningitidis

Es un coco gram negativo que se dispone de dos en dos células aparentando granos de café en las tinciones. Posee cápsula y su único habitat conocido es la faringe humana. Desde ahí puede pasar a la sangre y al LCR constituyendo la primera causa de meningitis bacteriana en niños y jóvenes. Los serotipos A y C causan epidemias y el serotipo B brotes puntuales. Aunque existen vacunas (polisacáridos de la cápsula) sólo son efectivas para los serotipos A y C con además la limitación de que no generan inmunización permanente. Sólo se recomienda la vacuna cuando aparecen brotes o existen factores de riesgo para la enfermedad.

Es una bacteria exigente en sus requerimiento nutricionales. Puede no crecer en agar sangre y necesita atmósfera enriquecida en CO2. En agar chocolate forma colonias pequeñas y brillantes Se identifica mediante pruebas bioquímicas y con la detección del serotipo capsular. Recientemente comienzan a aparecer aislamientos con resistencia a penicilina. Sin embargo sigue siendo el tratamiento de elección.

Listeria monocytogenes

Es un bacilo gram positivo recto y corto que puede disponerse aislado o formando pequeñas cadenas. Es causa de meningitis en ancianos y niños muy pequeños. No causa síntoma alguno en la población inmunocompetente. La transmisión se produce por contacto con animales o alimentos contaminados. De hecho es muy típico de alimentos refrigerados porque es una bacteria que resiste la refrigeración. La transmisión desde la madre al feto puede traer consecuencias gravísimas e incluso fatales para este. Si la transmisión es en el momento del parto puede producirse meningitis.

No forma esporas, es ß-hemolítico y catalasa positivo. Crece bien en los medios habituales aunque para la identificación definitiva puede hacerse un cultivo a baja temperatura donde no se desarrollan el resto de microorganismos. Es importante considerar que en la tinción de gram es fácil confundir a L.monocytogenes con un estreptococo, puesto que aunque estos son cocos suelen alargarse con frecuencia. Es importante realizar correctamente el diagnóstico diferencial porque el tratamiento antibiótico no es igual para ambos.

La ampicilina es el tratamiento utilizado en una meningitis por Listeria. La vancomicina sólo se aplica en caso de alergia a penicilinas.

Clostridium botulinum

Como buen clostridio se trata de un bacilo gram positivo esporulado. Es el agente causal del botulismo. La toxina botulínica inhibe la transmisión nerviosa e impide la contracción muscular. Produce parálisis flácida que resulta mortal si afecta a los músculos respiratorios. El botulismo se transmite en los alimentos. El microorganismo se desarrolla en conservas mal esterilizadas, porque resiste el tratamiento térmico y crecen en anaerobiosis. Forman la toxina y cuando esta es ingerida se producen los síntomas anteriores.

El diagnóstico es sólo clínico, no de laboratorio. Excepcionalmente puede testarse la presencia de esporas y toxina en el alimento sospechoso. Como el resto de las especies de su género la identificación definitiva requiere cromatografía gaseosa.

El tratamiento del botulismo se realiza con antitoxina botulínica e hiperventilación, ya que el oxígeno es tóxico para Clostridium.

Clostridium tetani

El tétanos también es un proceso infeccioso muy grave producido por una toxina. La toxina tetánica o tetanospasmina producida por esta bacteria actúa en el sistema nervioso a nivel de nervios periféricos y craneales interfiriendo la transmisión del impulso nervioso, lo que desemboca en la contracción permanente de los músculos. Los primeros en verse afectados son los músculos de la cara y de la espalda. Puede ser mortal por parada de los músculos respiratorios.

Las esporas de C.tetani son deformantes y asemejan a palillos de tambor. Pueden verse directamente sobre preparaciones de músculo afectado. La identificación se realiza como en el resto de especies del género (C.tetani es lipasa y lecitinasa negativos). No es habitual el diagnóstico de laboratorio porque los síntomas clínicos suelen ser muy claros.

El tratamiento que se aplica es la antitoxina específica, penicilina y relajantes musculares.

Micobacterium leprae

Es una micobacteria y por tanto con propiedades de ácido-alcohol resistencia. Tiene afinidad por el sistema nervioso y se desarrolla en los nervios periféricos produciendo pérdida de sensibilidad a nivel local. Es la manifestación más importante de la lepra. Cuando la enfermedad se limita a los nervios periféricos tiene tratamiento relativamente sencillo. La gravedad aumenta si se ven afectados otros tejidos.

M. leprae no ha podido ser cultivada en medios artificiales. Sólo se mantiene en animales de laboratorio. Se puede detectar en tejido necrotizado mediante tinciones de ácido-alcohol resistencia.

El tratamiento es largo y problemático porque los antibióticos no consiguen acceder a los nervios. Se utilizan combinaciones de fármacos entre los que suele encontrarse la rifampicina.